Каждый россиянин знает, что паспорт и медицинский полис нужно всегда иметь при себе: пригодиться эти документы могут в любой момент. Паспорт – подтвердить личность, показать охраннику на пропускном пункте или забрать посылку на почте. Полис ОМС – на крайний случай: от болезней и травм никто не застрахован. Но есть одна проблема. Полисы ОМС имеются у всех граждан России, а используют их по полной разве что пенсионеры. Большинство людей слабо представляют, что дает ламинированный квадратик или бумажный документ и зачем полисы ОМС вообще нужны.
О новых функциях и информированности
Обо всех возможностях пациента, застрахованного в системе ОМС, владелец полиса должен получать информацию в день его выдачи в страховой компании. А рассказать о них обязаны страховые представители. К ним обладатель полиса должен обращаться и в том случае, если возникают проблемы непосредственно в медицинском учреждении, куда он пришел за помощью. Именно осведомленность о возможностях в системе ОМС и стала темой нашей беседы с директором территориального фонда ОМС Архангельской области Натальей Ясько.
– К сожалению, это не редкость, когда гражданин получил полис, а как правильно им воспользоваться, не знает. Самая большая проблема в том, что люди зачастую не понимают, что полис обязательного медицинского страхования – это реальная гарантия на получение бесплатной медицинской помощи, – рассказывает Наталья Николаевна. – Сейчас изменяется механизм работы страховых компаний. Теперь они должны не только выдать полис, но и проинформировать о возможностях получения бесплатной медицинской помощи, в том числе и профилактических программ. Вплоть до личного оповещения о, например, прохождении диспансеризации. А если вы пришли в поликлинику и вам там не рады по какой-то причине, отказали в приеме и прочее, то разрешить эту проблему также должны в страховой компании.
Много жалоб в территориальный фонд поступает от пациентов, когда им отказывают в бесплатной медицинской помощи, мотивируя это тем, что якобы такая помощь не предусмотрена в системе ОМС, в частности лабораторная диагностика, КТ или МРТ, прием какого-то узкого врача-специалиста и прочее.
– Это тоже по большому счету введение в заблуждение владельцев полисов. Если пациент пришел в поликлинику, ему на уровне регистратуры, регистратора, страхового представителя должны разъяснить, какую помощь по полису ОМС он может получить и каким образом, – говорит Наталья Ясько.
Например, назначить обследование КТ или МРТ пациент самостоятельно, конечно, не может, не зная определенных деталей – какую конкретно область нужно исследовать, с какой целью, с контрастом или без. Пациенту должны объяснить, что эту услугу он может получить бесплатно при наличии медицинских показаний в течение 30 календарных дней с момента выдачи направления лечащим врачом. Затем ему должны помочь записаться на прием, врач обязан рассмотреть заболевание, поставить диагноз, назначить план обследования и лечение в рамках системы ОМС.
Казалось бы, алгоритм предельно прост, однако он часто становится камнем преткновения, считает Наталья Ясько. И выясняется, что, как ни странно, ни врачи, ни пациенты всех возможностей ОМС не знают.
– Почему так происходит и чья все-таки это обязанность – информировать?
– В первую очередь администратора поликлиники или представителя страховой компании, который должен поговорить с пациентом, разъяснить его права и возможности получения бесплатной помощи по полису ОМС, сроки ее получения и прочее. А врача нужно освободить от рутинной работы по информированию пациентов. Этим должны заниматься специально подготовленные люди. 14 июля у нас состоится семинар, который мы проведем совместно со страховой компанией. На нем мы обучим страховых представителей. Они будут работать непосредственно в поликлиниках, страховая компания должна стать посредником и проводником информации между медицинским учреждением, лечащим врачом и пациентом. Кроме того, к участию в семинаре приглашены также регистраторы поликлиник. Мы планируем практически разложить все по полочкам: что, когда и как нужно делать, как общаться с пациентом и как объяснять. Потому как именно незнание функциональных обязанностей и приводит к разного рода конфликтам.
Помогут общегородские приемы… и единая база
Фото: Ирина Колесникова
В прошлом году в Архангельской области пациенты не смогли в полном объеме получить медицинскую помощь, гарантированную государством. Так, поликлиниками объем услуг в системе ОМС выполнен в среднем на 90–94 процента, то есть, не оказав медицинскую помощь застрахованным лицам, медицинские организации не понесли затрат в результате отсутствия страховых случаев в ОМС. Это привело к невозможности использовать в 2016 году средства ОМС в полном объеме. Остаток средств в бюджете территориального фонда на 1 января 2017 года составил 265,3 миллиона рублей.
На то был ряд причин, основными из которых Наталья Ясько считает кадровый дефицит, сложившийся в регионе, а также изменения в маршрутизации и алгоритмах оказания медицинской помощи. Поэтому в 2017 году минздрав – и региональный, и федеральный – на первый план ставит повышение доступности медицинской помощи. Совместно с министерством ФОМС сегодня работает над усовершенствованием маршрутизации пациентов.
– Что это значит?
– На территории города есть сеть поликлиник, которые работают в системе ОМС, но не каждая в полной мере укомплектована врачами узких специальностей. Например, есть реальные проблемы с записью на прием к эндокринологу, нефрологу. Решить их призваны общегородские приемы, которые ведут врачи по девяти специальностям на базе Архангельской городской поликлиники № 1. Они позволяют пациентам из отдаленных округов приехать и в специально отведенное время получить помощь того специалиста, который отсутствует в других поликлинических учреждениях Архангельска. Такие же общегородские приемы организованы и в Первой городской клинической больнице на базе нефрологического центра, который ведет учет и организует оказание медицинской помощи пациентам, страдающим хроническими заболеваниями почек и нуждающимся, например, в диализной терапии.
Понятно, что в один момент все проблемы в системе ОМС или в региональном здравоохранении решить не удастся, поэтапно мы создаем условия, чтобы пациент знал, где, когда и в какое время он может получить помощь.
Чтобы он не оставался направленным в никуда. Чтобы не было таких ситуаций, когда больной пришел в поликлинику и регистратор, не владеющий информацией, ответил, что врача нет и не будет, обращайтесь куда хотите. А так, к сожалению, бывает.
Меняющийся формат работы регистратуры и, соответственно, страховой компании как раз и нацелен на то, чтобы и регистратор, и представитель страховой компании четко владели информацией, куда должен быть направлен пациент.
– Почему это не работает сегодня? Нет единой информационной базы?
– Вы правильно заметили. Так сложилось, что в Архангельске не было единой информационной базы, где была бы сконцентрирована информация по всем специалистам, работающим по определенным врачебным специальностям – эндокринология, хирургия, нефрология и прочие. Каждая поликлиника стремилась такого специалиста привлечь к себе. С одной стороны, и объемы медицинские выполнить, и на оплату случай предъявить и привлечь деньги. Но с другой стороны, с учетом кадрового дефицита лучше создавать общегородские приемы. Сейчас на базе территориального фонда ОМС создается информационный блок.
В нем будет концентрироваться информация, в том числе и по специалистам, которые принимают на базе поликлиник. Второй информационный ресурс – формат единой регистратуры, где аккумулируются талоны на прием к врачам-специалистам, электронное расписание работы таких врачей, который формируется в рамках программы информатизации здравоохранения Медицинским информационно-аналитическим центром. На сегодняшний день рассматривается вопрос о том, чтобы база специалистов, талонов была в свободном доступе и каждый пациент мог сам выбрать, куда и к какому специалисту пойти.
Фото: Ирина Колесникова
Деньги есть
– Бытует мнение, что качество медицинских услуг в системе ОМС страдает из-за недостатка финансирования…
– Всегда очень болезненно реагирую, когда говорят, что в системе нет денег. С 2013 года в ФОМС идет стабильный прирост средств, которые направляются на обязательное медицинское страхование. За последние пять лет размер средств, направляемых на реализацию территориальной программы ОМС Архангельской области, вырос на 42 процента (с 12,6 миллиарда рублей в 2013 году до 17,7 миллиарда в 2017-м). В 2016 году стоимость медицинской помощи, которую мы оплачивали, составила 16,7 миллиарда рублей, а в этом году запланировано более 17 миллиардов. От федерального Фонда ОМС ежемесячно мы получаем порядка полутора миллиардов рублей и перечисляем их в медицинские организации, чтобы возместить расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Нужно только понимать, что распределяются они не в равных долях между медицинскими организациями, а направляются на возмещение расходов, связанных с лечением более тяжелых пациентов, на оплату более затратных методик. Соответственно, лечение тяжелых заболеваний стоит дороже, оказание высокотехнологической помощи тоже. Например, выхаживание недоношенного ребенка, родившегося с весом 500 граммов, стоит в среднем 350–370 тысяч рублей, а если нужно еще и оперативное лечение, то значительно дороже. Мы это оплачиваем, и деньги у фонда на такую помощь есть. Нужно понимать, что государство гарантирует оказание именно такой помощи, которая восстановит здоровье, вернет утраченную функцию.
Кстати, традиционно приоритет в финансировании отдавался оплате медицинских услуг в условиях стационара. В 2013 году порядка 55 процентов средств, которые формировались в бюджете фонда, направлялись на стационарные этапы. Сегодня ситуация меняется, и уже 37,5 процента средств, а в 2017 году это около 6 миллиардов 359 миллионов рублей, будут направлены на оплату амбулаторной помощи. И в первую очередь – на профилактические программы: диспансеризацию детей и взрослых, профилактические осмотры несовершеннолетних, обращения в поликлинику по поводу заболеваний и прочее. А вот объем средств на оказание услуг в стационаре снижается – сегодня это уже не 55 процентов, как было в 2013 году, а 47,5 процента, или 8 миллиардов 27 миллионов рублей.
Увеличился объем средств, которые мы направляем в дневной стационар. Это уже порядка полутора миллиардов рублей. Почему идет увеличение? Во-первых, это стационарзамещающие технологии, во-вторых, в дневном стационаре предоставляются очень затратные методики лечения. Например, по экстракорпоральному оплодотворению. Один законченный случай лечения бесплодия методом ЭКО по полису ОМС медицинскому учреждению обходится в 124 тысячи рублей. Всегда привожу в пример заместительную почечную терапию. У нас в области около 460 пациентов с хронической болезнью почек. Это всего лишь 0,04 процента от всего количества застрахованных. И на оплату медицинской помощи, оказанной данным пациентам, направляется более 560 миллионов рублей. Причем помощь такие пациенты могут получить как в государственной, так и в частной системе.
Таким образом, в рамках обязательного медицинского страхования идет стабильное финансовое обеспечение оказания гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. Но средства перераспределяются между медицинскими организациями вслед за пациентом.
Всем известна прописная истина, что денег много не бывает, поэтому необходимо эффективно управлять теми ресурсами, которыми в нынешних экономических реалиях мы располагаем. Еще в 20-е годы прошлого столетия, когда осуществлялось бюджетное финансирование здравоохранения, заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии Центрального института усовершенствования врачей Самуил Рейнберг сказал, что диагноз может быть экономичным: хорош только тот диагноз, который получает максимум сведений при минимуме исследований. Полагаю, что данные слова не потеряли своей актуальности и сегодня.
Фото: Ирина Колесникова
Источник: http://dvina29.ru/all-materials/item/14716-znat-bolshe-ob-oms
ИД «Двина» — dvina29.ru