Интервью А.А. Карпунова, опубликованное в городской газете «Архангельск — город воинской славы» № 55 от 19 июля.
Антон Карпунов – о взаимоотношениях государственной и частной медицины, строительстве поликлиники в Майской Горке и приоритетах архангельского здравоохранения
Частная медицина развивается вопреки всем кризисам, и дополнительный импульс этому придала возможность работы коммерческих клиник в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Как это влияет на ситуацию в здравоохранении в целом? Насколько в современных условиях пациентам доступна качественная помощь?
Об этом и многом другом мы поговорили с министром здравоохранения Архангельской области Антоном Карпуновым.
Откуда в медицине нездоровая конкуренция
– Антон Александрович, чем система ОМС привлекает платные клиники?
– Изначально частная медицина появилась с целью зарабатывать на оказании медуслуг. Тогда не шла речь ни о системе обязательного медицинского страхования, ни об интеграции в нее коммерческих организаций. Это была альтернатива государственному здравоохранению, которая могла предложить иные условия гражданам, готовым платить из своего кармана за более высокий уровень сервиса и комфорта.
С постепенным переходом от сметного финансирования к страховым условиям сформировалась система ОМС, которая вскоре стала предусматривать возможность вхождения в нее не только государственных больниц и поликлиник. Число коммерческих структур, которые оказывают услуги в рамках обязательного медицинского страхования, из года в год растет. На сегодняшний день в Архангельской области их 45. Частная организация очень зависима на рынке от внешних условий – придет ли пациент, обратится он за дорогой услугой или за дешевой. ОМС для частной организации – это возможность оказать гарантированный объем услуг и получить возмещение, за счет которого покрыть расходы на аренду, зарплату, коммунальные платежи. А платные пациенты приносят клинике прибыль.
– Как появление коммерческих клиник в этой сфере повлияло на систему здравоохранения в целом?
– С приходом в систему ОМС частных компаний ставилась цель увеличить доступность медицинской помощи и создать здоровую конкуренцию. Предполагалось, что работа будет основываться на глубоком взаимопонимании разных структур. Но его, к сожалению, не случилось, потому что в действие вступили законы рынка. Мы по ним не живем, в отличие от тех, кто находится с нами в партнерстве. Система здравоохранения социализирована и, кроме медпомощи, предусматривает большое количество социальных функций. У частных клиник все ограничивается оказанием оплаченной услуги.
Когда в систему ОМС входят дополнительные участники, объемы финансирования не возрастают, а происходит перераспределение потоков. Раньше обслуживание населения было организовано по участковому принципу, а сейчас пациенты могут выбирать врача и поликлинику. Новый участник забирает часть объема у государственного учреждения.
Количество услуг и их перечень определяются численностью приписанного населения. От этого показателя сильно зависимы все, кто работает в этой сфере, особенно участковые больницы в районах и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП).
Поясню на конкретном примере. В одном из сел нашей области появился индивидуальный предприниматель – врач общей практики. Эта деятельность финансируется за счет подушевого тарифа, одну двенадцатую от которого он получает независимо от того, пришел к нему пациент или нет. Врач обошел своих односельчан, приписал к себе самых удобных пациентов, которые редко обращаются за помощью – в основном молодых, в том числе тех, кто уехал учиться или работать в другие города, но сохранил регистрацию по месту жительства. В итоге затраты средств и усилий у доктора минимальные, но стабильное финансирование он при этом получает. А государственной больнице остаются пациенты преклонного возраста и инвалиды, нуждающиеся в постоянных расходах на лечение.
– А для крупных больниц в том же Архангельске подобное перераспределение потоков ощутимо?
– Да, поскольку это приводит к оптимизации: уменьшился объем – значит, должен уменьшиться ресурс, который его выполняет. Соответственно, сокращаются койки, ставки.
При этом, претендуя на объемы финансирования из системы ОМС, частная медицинская организация не несет никаких долгосрочных обязательств. Если через некоторое время ее владелец решит, что интереснее и выгоднее заниматься, к примеру, ремонтом дорог, то может просто уйти в другую сферу бизнеса и ничего никому не будет должен. А у нас в системе здравоохранения ту часть, которую он в свое время забрал, уже сократили, ведь в основе ОМС – принцип подушевого финансирования. И на то, чтобы восстановить ее, потребуется не месяц и не два, а годы.
– Почему Минздрав не распределяет объемы так, чтобы подобных ситуаций не возникало?
– Нет рычагов влияния, работа в системе ОМС носит уведомительный характер. Коммерческой структуре достаточно сообщить о своих планах в Фонд ОМС и нам в министерство как организатору здравоохранения. После чего они вправе претендовать на выделение им объемов.
Формируя госзадание, мы устанавливаем лимиты. Например, на 2016 год было запланировано 1080 офтальмологических операций по удалению катаракты в условиях дневного стационара. Этот объем мы пропорционально распределили между тремя работающими в Архангельске клиниками – государственной и двумя частными. Но Лазерная офтальмологическая клиника прооперировала в два раза больше пациентов, чем было предусмотрено. Там брали пациентов сверх установленных объемов и добивались от страховой компании дополнительной оплаты через суд. Из-за этого мы были вынуждены уменьшить количество пролеченных пациентов с другими заболеваниями. Такой подход чреват обрушением всей системы планирования оказания медпомощи.
– Как в идеале должно складываться взаимодействие между государственными и частными клиниками?
– Процитирую министра здравоохранения РФ Веронику Скворцову: «Перед нами стоит задача формирования новых регламентных условий для включения в программу госгарантии частных организаций, согласовывающих желание войти в систему с потребностями системы. Нам необходимо разработать такие условия, которые позволят принимать в программу госгарантий не любого желающего, а того, кто нужен».
Работа коммерческих структур в рамках ОМС должна определяться потребностью системы. Мы рассчитываем, что они будут приходить туда, где у нас не хватает ресурсов. На практике же представитель частной организации говорит: «Мне это неинтересно, я буду оказывать вот эту услугу». И ему неважно, что там механизм отлажен и работает.
Когда для работы в системе ОМС заявилась частная скорая помощь «Шанс», мы предлагали ей взять те районы, где не всегда хватает мощностей. Но бизнес интересовал центр города, где больше вероятность оказания услуг по полисам ДМС. Мы неоднократно сталкивались с ситуацией, когда бригада «Шанса» отказывалась от полученного вызова в пользу платного, поскольку он выгоднее. В результате выделенные «Шансу» на 2016 год объемы неотложной медпомощи были выполнены лишь на восемь процентов.
Поликлиника в Майской Горке – в сотрудничестве с инвестором
– А как вы оцениваете взаимодействие с частным инвестором по поводу предстоящего строительства Центра семейной медицины в Майской Горке, где людей будут принимать по полисам ОМС?
– Поведение инвестора в ситуации со строительством Центра семейной медицины в Майской Горке укладывается в те постулаты, которые определил федеральный министр. Компания приходит в так называемую свободную нишу. В округе Майская Горка большая потребность в приближении медпомощи к месту жительства людей, а возможности оперативно построить поликлинику нет. Наша основная цель – граждане должны получать медицинскую помощь в адекватных условиях и в том районе, где они живут. В сотрудничестве с инвестором мы ее достигаем.
Важно, что это компания с хорошей репутацией, она имеет разносторонний медицинский бизнес: занимается хирургией, консультативной и диагностической помощью, в том числе для ее оказания врачи ездят по районам.
Центр семейной медицины, который намерен построить инвестор, возьмет определенное количество приписного населения – пока речь идет о том, что это будет от 8 до 15 тысяч человек, таков ресурс спроектированного здания. Обязательные услуги они будут оказывать по полисам ОМС, а ту часть ресурса, которая остается свободной – по времени, и по персоналу, и по оборудованию, направят на оказание платных услуг.
– Эта работа началась около двух лет назад. Какой путь на сегодняшний день был пройден?
– Это был серьезный перечень этапов. Инвестор подготовил проект, мы обсуждали его и редактировали, сформировали в том виде, в котором он должен быть. Отмечу, что речь шла только об удовлетворении потребности в медицинской помощи в рамках системы ОМС, в коммерческую составляющую мы не вмешиваемся.
Затем был выбран участок на пересечении улиц Галушина и Осипенко – исходили из того, что он должен удобно располагаться. Поскольку проект был определен как приоритетный для области, земля выделялась на льготных условиях. На сегодняшний день идет утверждение проекта, он проходит экспертизу. Мы готовы провести общественные слушания по этому проекту, после того как сами его изучим. Министерство здравоохранения проводит плановые совещания с представителями инвестора, мы обсуждаем текущие вопросы.
– Какие медуслуги смогут получать горожане в новом центре в рамках ОМС?
– Будет осуществляться амбулаторный прием. Причем организационная составляющая может быть разной: три-четыре терапевтических участка либо врачи общей практики. Будем обсуждать исходя из потребностей населения. Кроме того, в Центре семейной медицины предусмотрена работа кабинета неотложной помощи и возможность пройти комплекс диагностических мероприятий, включая УЗИ и МРТ.
Профилактика как часть госполитики
– Антон Александрович, несмотря на все существующие проблемы в отрасли, архангельское здравоохранение стабильно идет вперед – внедряются современные методики, открываются новые направления. Что из сделанного в последнее время хотелось бы отметить?
– Таких шагов вперед, прогрессивных направлений много, и они есть в каждом лечебном учреждении. За прошедший год, например, мы открыли в регионе 20 кабинетов антикоагулянтной терапии, где наблюдаются пациенты, в том числе и после высокотехнологичной медицинской помощи. На сегодняшний день Архангельская область – лидер по количеству кабинетов антикоагулянтной терапии на Северо-Западе.
Внедряются различные дистанционные формы диагностики, что особенно важно с учетом протяженности нашей области. Это тоже элемент развития, только организационного. Так, онкологический диспансер стал проводить дистанционные телемедицинские консилиумы по поводу больных, которые находятся либо на диспансерном учете, либо проходят лечение. Далеко не всегда требуется осмотр нескольких специалистов для определения дальнейшей тактики действий. Допустим, к врачу в Котласе приходит пациент для оценки эффективности лечения и назначения следующего сеанса химиотерапии. Врач онкодиспансера и специалист в Котласе обсуждают все показатели и критерии, решают этот вопрос дистанционно. Пациента не нужно направлять за 600 километров ради одной консультации.
Больших успехов достигают детские психиатры, реализующие систему организации медицинской помощи детям с аутизмом.
Отдельно хотелось бы отметить Архангельский специализированный дом ребенка для детей с поражением центральной нервной системы и нарушением психики. Недавно он стал победителем конкурса «100 лучших предприятий и организаций России – 2017» в номинации «Лучшее учреждение здравоохранения». Там и коллектив дружный, и методы работы самые прогрессивные. Например, реализуется проект «Социальная квартира», направленный на подготовку воспитанников к передаче в приемную семью. В Доме ребенка строится квартира, куда смогут приходить будущие приемные родители со своими родными детьми, с другой стороны – туда придет ребенок, которого они планируют взять в семью. И это будет такой адаптационно-ознакомительный процесс в домашних условиях.
– Какие большие события намечены на ближайшее будущее?
– Мы выходим на принципиально новый уровень лечения больных, которые находятся сейчас на гемодиализе, – Первая городская больница готова к проведению операций по пересадке почки. Это очень серьезное направление. Для того чтобы его появление стало возможным в нашем городе, большая работа шла на протяжении нескольких лет. В Архангельск приглашали ведущих специалистов в области трансплантологии, чтобы они на месте оценили создаваемые условия и подсказали, что еще необходимо сделать. Первые операции запланированы на лето, и старт зависит уже не столько от нас, сколько от готовности больного, донора, клинических условий. Как только совпадут все факторы – трансплантация состоится. Первые операции архангельские врачи проведут не самостоятельно, а с помощью коллег из других городов. Через некоторое время мы выйдем на стабильный режим оказания этого вида медицинской помощи.
На завершающей стадии строительство перинатального центра. Такие учреждения есть далеко не в каждом регионе. После его введения в эксплуатацию произойдут серьезные изменения оказания помощи женщинам при беременности. Направлено все это не на скоротечный результат, а на создание целой системы, которая позволит качественно оказывать помощь новорожденным с низкой и экстремально низкой массой тела, беременным женщинам высокого перинатального риска, что, как следствие, снизит младенческую и материнскую смертность, а также заболеваемость у женщин и детей.
– Важная составляющая современной медицины – профилактика. Что делается в этом направлении?
– В поликлиниках работают центры здоровья, серьезное внимание уделяется диспансеризации, проводятся информационно-просветительские акции, направленные на популяризацию здорового образа жизни.
Популяризационные акции или ограничительные меры, например запрет курить или употреблять алкоголь в общественных местах, со временем приносят свои плоды. Сейчас выходишь на набережную – курящих и пьющих единицы. Это становится элементом нормы. Вспомните, что представляла собой набережная лет 10–15 назад, например, в День города, полный контраст с тем, как она выглядит сейчас.
Профилактика сегодня – это часть государственной политики. Поставлена задача максимально перевести оказание медпомощи из системы заболеваний в систему профилактики. За два-три года, разумеется, этого не произойдет, потому что фактически профилактика – это любовь к своему здоровью, которую надо прививать, выписать ее в виде рецепта невозможно.
Профилактическое направление принесет масштабный результат тогда, когда найдет отклик в каждом человеке, а мы должны создать для этого все условия.
Автор: Наталья СЕНЧУКОВА, источник — «Архангельск — город воинской славы»